写真カウンセリング依頼フォーム｜アイランドタワークリニック名古屋

写真カウンセリング依頼フォーム

写真によるカウンセリングも行っています。
気になる箇所がありましたら、お気軽にご相談ください。

写真カウンセリングをご希望の方へ

こちらにて写真によるカウンセリングを受け付けております。下記項目に必要な情報とお写真をお送りください。
あなたの頭髪状態にあった毛髪の移植本数や費用などをご提案、ご説明いたします。
※移植本数、費用は概算になります。詳しくはお問い合わせください。

添付いただくお写真について

気になる箇所（移植を希望する箇所）

生え際が気になる方は、髪をかきあげる、頭頂部が気になる方は頭頂部全体など、植毛を希望する箇所が確認できるように撮影してください。

株の採取箇所

自毛植毛には、採取する株が必要ですので、採取箇所となる後頭部を撮影してください。具体的な植毛のご希望がまだない場合は、省略が可能です。

以下の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。

名前 必須
フリガナ 必須
年齢 必須
歳
性別 必須
電話番号 必須
- -
メールアドレス 必須

確認のためもう一度入力してください

携帯アドレスの方は、必ず「@ilandtower-clinic.jp」のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

ご相談内容 必須
気になる箇所
植毛を希望する箇所
×

ファイル形式：JPG／JPEG／PNG／GIF（5MBまで）

株の採取箇所（後頭部）
×

ファイル形式：JPG／JPEG／PNG／GIF（5MBまで）

アンケート

当院HPを何でお知りになりましたか？

お問い合わせ内容
下記個人情報に関する内容をご確認ください

アイランドタワークリニック(以下「当院」)は、患者さまの個人に関する情報(以下「個人情報」)につきまして、適切に保護することが社会の責務として重要と考え、下記の方針に基づき、個人情報の取り扱いを徹底してまいります。

個人情報の管理について

当院は患者さまの個人情報保護のため、その取扱いや管理、情報システム面について保護責任者を定めています。保護責任者の管理体制のもと、適切なルールと教育を行い、また、随時見直し、改善を行っています。
患者さまの情報をいただくケースとして、資料請求、お問い合わせ、カウンセリング予約、イベント・セミナーへの申し込みの際がございます。

対象となる個人情報

対象となる個人情報とは、患者さまのお名前、Eメールアドレス、住所、生年月日などを含む問診票記載内容、カルテ等の診療に関する内容、ご予約時の履歴等、当院での医療サービスを提供する上での患者さまの情報を対象とさせていただきます。

情報の収集方法及び利用目的について

患者様からのお電話、メール、FAX、郵便物、及び来院の際の書面への記入等の方法によって、収集させていただきます。患者さまの個人情報は、当院からの各種ご案内等のサービスの提供のため、業務上必要な範囲で限定し、利用させていただきます。

関連会社などの委託について

患者さまへの医療に関する物品、医療に関する検査会社及び、情報システムの処理、その他医療サービスの向上のために、利用目的の範囲内で当院と秘密保持契約を締結している関連会社等、外部へ委託する場合があります。個人情報を取り扱う際に、適切な安全管理措置を当院が責任をもって指導・監督を行い、患者さまの個人情報の保護にあたります。

個人情報の開示・訂正・利用停止について

患者さまから、ご自身の個人情報の開示・訂正・利用停止のご請求があった場合には、ご本人であることを確認させていただいた上で、速やかに対応いたします。

クッキーに関して

当院のウェブサイトでは、クッキーを利用しているページがあります。クッキーとは、インターネットの効率的な運用のために、ウェブサーバがコンピュータを識別する業界標準の技術です。クッキーは個人情報を収集するものではなく、ホームページをより便利にご利用いただけるよう改良するために使用されています。
ブラウザ(閲覧ソフト)の設定により、クッキーの受け取りを拒否したり、クッキーを受け取ったときに警告を表示させたりすることができますが、それにより、サービスの全部または一部がご利用になれなくなる場合がありますので、予めご了承ください。

個人情報の相談窓口

個人情報保護方針に基づきまして、その取扱いに関しては、お申し込みいただいた時点で、患者さまの同意とさせていただきます。
また、取り扱いについての不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。

電話：0120-05-9955
電話受付：10:00～19:00
休診：年中無休（元旦を除く）
アイランドタワークリニック


トピック

無料カウンセリングはこちら